心肌梗死后如何防治心衰的七大要点

　　心肌梗死是心衰最常见、最重要的病因之一。中国心梗后心衰发病率高，预后差。为促进心梗后心衰的管理，中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家，编写了心肌梗死后心力衰竭防治专家共识。共识于2020年12月发布，内容涵盖心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。

　一、定义及分类

　　1、心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。

　　2、心梗后心衰根据不同分类方法，可分为：早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

　　二、流行病学及预后

　　1、国内外数据均显示，心梗后心衰的发生率呈上升趋势。中国CREATE研究发现，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7 d内心衰的发生率为19.3%。

　　2、心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。日本急性心梗登记研究发现，在接受冠脉介入治疗的STEMI患者中，出院后第一年内发生心衰者的5年累积全因死亡（36.3% vs. 10.1%）、心衰住院（40.4% vs. 4.3%）、心血管死亡（19.1% vs. 3.3%），风险均明显高于未发生心衰的患者。

　　三、发病机制

　　1、心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。

　　2、心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。

　　3、心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活，如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等；此外，心脏压力和（或）容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。

　　四、诊断

　　1、心梗后心衰的临床诊断，首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在；其次，根据症状、体征、X线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在；超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法；另外，需排除其他原因导致的心衰。

　　2、评估：急性心衰可根据Killip心功能分级、Forrester血流动力学分级进行评估，慢性心衰可根据NYHA心功能分级方法进行评估。

　　推荐将B型利钠肽（BNP）或NT-proBNP测定用于心梗后心衰的诊断以及病情严重程度和预后的评估（Ⅰ，A）。对于可疑急性心衰患者，若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，通常可以排除诊断。在诊断急性心衰时，应根据年龄和肾功能的不同，分层设置不同的NT-proBNP诊断界值：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50岁以上的患者>900 ng/L，75岁以上的患者>1 800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）的患者>1 200 ng/L。对于可疑慢性心衰患者，若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除诊断。

　　五、预防

　　1、尽早实现心肌再灌注：及早开通梗死相关冠脉可挽救濒死心肌、缩小梗死心肌面积、减少心肌细胞的丢失，对于预防或延缓心衰的发生有重要作用，如早期药物或机械性再灌注治疗、球囊扩张治疗、主动脉内球囊反搏（IABP）等。

　　2、预防心脏重构：阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗（Ⅰ，B）；对不能耐受ACEI的患者，可应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

　　3、心梗后心衰高危因素的防治：积极控制危险因素，如生活方式干预、戒烟，控制高血压、血脂代谢异常均可延缓心衰发作并延长生存期。

　　4、心梗本身的规范化药物治疗：所有心梗患者都应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选择抗血小板治疗方案（Ⅰ，C），心梗后无禁忌证患者应常规使用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）、ACEI或ARB（Ⅰ，A）、他汀类药物（Ⅰ，A）。

　　六、心梗的治疗

　　1、心梗后急性心衰的治疗

• 心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解症状，维护脏器灌注和功能。
• 符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建（Ⅰ，C）。
• 慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。

　　2、心梗后急性心衰的药物治疗

• 利尿剂首选静脉用药（剂如呋塞米、托拉塞米等），必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
• 使用血管扩张药物（硝酸酯类、硝普钠、重组BNP、乌拉地尔等）需注意血压，收缩压<90 mmHg的患者不建议使用血管扩张剂。
• 对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物（Ⅱb，C）。左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。急性心梗24 h内不建议使用洋地黄类药物。
• 血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用（Ⅱb，B）。心原性休克时可首选去甲肾上腺素（Ⅱb，B）。
• 慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。

　　3、心梗后慢性心衰的药物治疗

• 有液体潴留表现的患者应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
• 除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗（Ⅰ，A）。
• 对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI或ARB，以进一步改善预后（Ⅰ，B）。
• 对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者中，对于已经使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受体阻滞剂等药物规范治疗而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/分且对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者，推荐使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。

　　4、心梗后心衰的非药物治疗

• 当急性心梗导致急性心衰伴血流动力学障碍、严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正时，可以给予IABP治疗（Ⅰ，A）。
• 符合适应证的患者，推荐给予埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT），也可考虑给予机械通气（包括无创呼吸机辅助通气、气管插管和人工机械通气）或血液净化治疗。
• 经常规治疗病情无明显缓解者，可行短期体外膜肺氧合（ECMO）或心室辅助泵治疗。
• 血运重建策略需要心脏团队对患者的临床状况、冠脉解剖、预期的血运重建完整性、心肌存活能力、同时存在的瓣膜疾病和共病进行仔细评估后制定。
• 经皮心室重建术是一项治疗左心室室壁瘤合并心衰患者的新技术，其临床应用价值有待进一步检验。
• 心功能受到严重损害且其他治疗方法不适用的重度心衰患者，心脏移植可作为最后的选择。

　　5、出院后管理

• 出院后每2周、病情稳定后每1~2个月复诊一次，超声心动图每3个月复查一次。
• 患者应遵循医疗方案，保持良好心态，病情稳定后适当运动，可根据医疗条件和自身意愿选择相应的远程监控模式。

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